Fraude, malgasto y abuso

Fraude:

Decepción o tergiversación deliberada para obtener dinero o propiedad de un programa de beneficios de atención médica (mediante pretextos, representaciones o promesas falsas).

• Algunos ejemplos de fraude en la atención médica por parte de un consumidor incluyen:
  • enviar reclamaciones por servicios o medicamentos que no recibió
  • falsificar o alterar facturas o recetas
  • usar la cobertura o la tarjeta de seguro de otra persona
    
    
• Algunos ejemplos de fraude en la atención médica por parte de un proveedor incluyen:
  • facturar por servicios que no brindó
  • falsificar el diagnóstico de un paciente para justificar pruebas, cirugías u otros procedimientos que no son necesarios a nivel médico
  • “sobrecodificar”: facturar por un servicio más costoso que el brindado
    
    
• Algunos ejemplos de falta de cumplimiento:
  • robar documentos empresariales/comerciales o sacarlos de los predios sin autorización
  • falsificar o alterar documentos o registros de la compañía
  • violaciones al Código de conducta de la compañía
  • insubordinación, deshonestidad, descuido/negligencia flagrante de los deberes

Malgasto: 

La sobreutilización de servicios u otras prácticas que implican costos innecesarios.

• Algunos ejemplos de malgasto son: 
  • atender demasiadas visitas al consultorio o pedir muchas pruebas de laboratorio

Abuso: 

Obtener pagos por artículos o servicios sin derecho legal a dichos pagos, sin saberlo y/o tergiversar intencionalmente datos para obtener dichos pagos.

• Algunos ejemplos de abuso son: 
  • facturar a por servicios que eran necesarios a nivel médico 
  • cobrar en exceso por servicios o suministros 
  • usar indebidamente los códigos en la reclamación, como sobrecodificar o desagregar servicios

Para informar un posible fraude, malgasto y abuso en el programa de Medicare, use uno de los siguientes canales:

• Servicios para proveedores de Buckeye: 1-866-296-8731 (TTY: 711)
• Oficina del Inspector General: 1-800-368-1463 (TTY: 711)
• Departamento de Asuntos de la Tercera Edad: 1-866-243-5678 (TTY: 711)
• Línea de ayuda para personas mayores: 1-800-266-4346 (TTY: 711)
• Departamento de Salud de Ohio: 1-614-466-3543 (TTY: 711)
• En línea: Medicare.gov

Si cree que alguien está cometiendo fraude y abuso, díganoslo. Llame a Servicios para Afiliados al 1-866-549-8289. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los fines de semana y los feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Qué debe incluir en su denuncia:

1. A no ser que opte por llamar de forma anónima, debe dar su nombre, número telefónico, dirección postal y dirección de correo electrónico. Si presenta su denuncia de forma anónima, asegúrese de no incluir información que lo pueda identificar.
2. Explique la naturaleza, la extensión y el período de la actividad en cuestión.
3. Explique cómo tuvo conocimiento de la presunta actividad.
4. Indique si conoce de posibles testigos de la actividad.
5. Presente toda documentación o evidencia concreta que tenga en su poder.

Toda la información se mantendrá confidencial. La eliminación del fraude, malgasto y abuso ahorrará tiempo y dinero para invertirlo en sus necesidades de atención médica.

En los siguientes enlaces encontrará explicaciones de los ardides de fraude más comunes que afectan a los afiliados.

• Pruebas genéticas (PDF)
• Cargos por medicamentos con receta (PDF)
• Robo de identidad durante el período de inscripción abierta (PDF)
• Cobertura antes de hacer cambios (PDF)
• Estafas por correo electrónico (PDF)
• Abuso y uso indebido de medicamentos recetados (PDF)
• Estafas de tarjetas de descuento para medicamentos recetados (PDF)
• Estafas de telemarketing (PDF)
• Riesgos asociados con las farmacias en línea (PDF)
• Fraude de salud en el hogar (PDF)
• Fraude de transporte médico (PDF)
• Fraude en el Mercado de Seguros de Salud (PDF)
• Questioning Free Medical Supplies – English (PDF) 
• Cuestione los suministros médicos gratuitos – Español (PDF)
• Services Not Provided – English (PDF)
• Servicios no provistos  - Español (PDF)
• Identify Theft Prevention Tips - English (PDF)
• Consejos para la prevención de robo de identidad  - Español (PDF)
• Other Fraud Considerations - English (PDF)
• Otras consideraciones de fraude – Español (PDF)

En los siguientes enlaces encontrará información sobre otros asuntos importantes.

• Inscripción de recetadores (PDF)
• Cómo desechar un medicamento adecuadamente (PDF)

• Miami, Tampa y Orlando, Florida
• Los Ángeles, California
• Detroit, Michigan
• Dallas, San Antonio y Houston, Texas
• Brooklyn, Nueva York
• Baton Rouge y New Orleans, Louisiana
• Chicago, Illinois
• Ft. Mitchell, Kentucky
• Nashville, Tennessee
• Newark, New Jersey/Philadelphia, Pennsylvania
• Washington, D.C.

* En el año fiscal 2019, la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos y el Departamento de Justicia identificaron a estas ciudades/regiones de los EE. UU. como las que están en mayor riesgo de alta incidencia de fraude, mal gasto y abuso.