Apelaciones y quejas

Información importante sobre sus derechos de apelación

Hay dos tipos de apelaciones:

Apelación estándar: una apelación es el proceso de revisión de una decisión que no fue satisfactoria para usted. La decisión negativa se denomina determinación de cobertura. Si no está satisfecho con nuestra decisión, tiene el derecho de presentar una apelación. Revisaremos nuestra decisión y le dejaremos saber lo que decidamos al respecto. Recibirá una respuesta por escrito a la apelación estándar en un plazo de 15 días calendario desde que recibimos su apelación (7 días para apelaciones relacionadas con medicamentos). No obstante, si usted o su proveedor solicitan más tiempo o si nosotros necesitamos recopilar más información, podríamos tardar hasta 14 días calendario adicionales. Si nos tomamos días adicionales para tomar una decisión, le enviaremos una carta para explicarle por qué necesitamos más tiempo. No podemos tomarnos días adicionales para apelaciones de medicamentos recetados de la Parte B o la Parte D.

Si tuvo que pagar servicios y quiere un reembolso, puede solicitárnoslo. Si su apelación es para obtener un reembolso, le haremos saber nuestra decisión por escrito. Le informaremos en 60 días calendario.

Apelación rápida: recibirá una respuesta dentro de un plazo de 72 horas desde que recibimos su apelación. No obstante, si usted o su proveedor solicitan más tiempo o si nosotros necesitamos recopilar más información, podríamos tardar hasta 14 días calendario adicionales. Si nos tomamos días adicionales para tomar la decisión, le enviaremos una carta para explicarle por qué necesitamos tomarnos más tiempo. No podemos tomarnos más tiempo para tomar una decisión si su apelación es por un medicamento recetado de la Parte B o la Parte D de Medicare.

Puede solicitar una apelación rápida si usted o su médico considera que su salud podría estar en peligro.

Si su médico solicita una apelación rápida, la honraremos.

Si usted quiere una apelación rápida pero su médico no la solicitó, es posible que no la aprobemos. Si no honramos una apelación rápida, le responderemos en un plazo de 15 días (o 7 días para apelaciones de medicamentos recetados).

Cómo solicitar una apelación ante Buckeye

Paso 1 :

Debe comunicarse con nosotros si desea presentar una apelación. Usted, su representante o su médico pueden presentarla. Debe solicitar la apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la decisión que está apelando y la solicitud debe incluir:

• Su nombre
• Su dirección
• Número de afiliado
• Motivos de la apelación
• Otra información que demuestre por qué usted necesita el artículo o servicio. Comuníquese con su médico si necesita esta información.

Puede solicitar ver los registros médicos y otros documentos que utilizamos para tomar nuestra decisión antes o durante la apelación. También puede solicitar una copia de las pautas que utilizamos para tomar nuestra decisión sin costo alguno para usted.

Paso 2:

Puede presentar su apelación por escrito por correo postal, correo electrónico, fax o entrega en persona o bien por teléfono.

Para apelaciones estándar o aceleradas (rápidas):

• Formulario de apelación de la Parte C para afiliados (PDF) - Próximamente
• Formulario de apelación de la Parte D (redeterminación)

Apelaciones de la Parte C (y medicamentos de la Parte B):
Buckeye Health Plan - MyCare Ohio
Apelaciones y quejas
Operaciones de Medicare
7700 Forsyth Blvd
St. Louis, MO 63105

Teléfono: 1-866-549-8289 (TTY: 711)
Fax: 1-844-273-2671

Apelaciones de la Parte D:

Buckeye Health Plan - MyCare Ohio
Apelaciones de Medicare Parte D
P.O. Box 31383
Tampa, FL 33631-3383

Teléfono: 1-866-549-8289 (TTY: 711)
Fax: 1-866-388-1766

Si solicita una apelación y decidimos denegar su solicitud de un servicio de Medicaid o el pago de un servicio, le enviaremos un aviso de denegación de apelación por escrito. Este aviso se denomina Aviso de decisión de apelación. Explicará el proceso de apelación externa de nivel 2 para los servicios de Medicaid. Este proceso implica una revisión por parte de una organización independiente que no está relacionada con el plan. Debe completar el proceso de apelaciones internas de nivel 1 del plan antes de presentar la solicitud para su revisión a través de la Oficina de Audiencias Estatales del Departamento de Medicaid de Ohio.  

Audiencia estatal

También tiene derecho a solicitar una audiencia estatal ante la Oficina de Audiencias Estatales del Departamento de Medicaid de Ohio. Cada vez que reciba un Aviso de decisión de apelación sobre un medicamento o servicio médico, la carta incluirá información sobre cómo puede solicitar una audiencia estatal ante el Departamento de Medicaid de Ohio; complete el formulario de audiencia estatal y envíelo por correo a Audiencias estatales. También puede solicitar la audiencia por fax al 1-614-728-9574. Puede solicitar una audiencia en un plazo de 120 días desde la fecha que se indica en la carta de denegación inicial o el aviso de derecho a una audiencia estatal.

Cómo obtener la cantidad total de quejas, apelaciones y excepciones presentadas ante Buckeye:

Para obtener la cantidad total de quejas, apelaciones y excepciones de Buckeye, llame a Servicios para Afiliados al 1-866-549-8289 (TTY: 711). El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los fines de semana y los feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

Para preguntas sobre el proceso o el estado, puede comunicarse con Servicios para Afiliados al 1-866-549-8289. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los fines de semana y los feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

¿Cómo presentan los proveedores no contratados una apelación a una reclamación? 

Según los requisitos establecidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS), los proveedores no contratados tiene derechos de apelación de Medicare. Los derechos de apelación de Medicare aplican a cualquier queja para la que hayamos negado el pago.

• Todas las solicitudes de apelación de pago deben incluir una declaración de “Exención de responsabilidad” (Waiver of Liability, WOL) completada y firmada.
• El proceso de apelación no puede comenzar hasta que se haya recibido una WOL completada y firmada.
• Se emitirá un Aviso de rechazo de solicitud de apelación para las solicitudes de apelación que no incluyan una WOL, o para los que no se haya recibido una WOL dentro de los marcos de tiempo requeridos.
• Las solicitudes de apelaciones de pago deben presentarse dentro de los 60 días posteriores a la explicación de pago (explanation of payment, EOP).
• Se debe presentar con la solicitud de apelación una copia de la EOP y cualquier otro documento de apoyo (como registros médicos cuando aplique).
• Tomaremos una decisión respecto a la apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha de recepción de la solicitud de apelación con la Exención de responsabilidad completa.

Las solicitudes de apelación de proveedor no contratado deberán enviarse, junto con la WOL completada, a la siguiente dirección:

Buckeye Health Plan - MyCare Ohio
Attn: Apelaciones de proveedores
P.O. Box 3060
Farmington, MO 63640 

¿Qué es una queja?

Una queja es una reclamación sobre cualquier asunto que no sean beneficios, cobertura o pago. Usted puede presentar una queja si tiene algún tipo de problema con la calidad de su atención médica, con los tiempos de espera o con la atención al cliente que recibe. También puede presentar una queja si piensa que no respondimos con suficiente rapidez a su solicitud de determinación de cobertura o determinación de la organización, o a su apelación. Buckeye responderá a su queja verbalmente o por escrito tan rápido como su situación lo requiera, pero no después de:

• 2 días hábiles para reclamaciones relacionadas con el acceso a la atención
• 30 días calendario para todas las demás reclamaciones

Cómo presentar una queja

Para presentar una queja, usted o su representante designado puede:

Por teléfono:
Servicios para Afiliados de Buckeye al 1-866-549-8289, los usuarios de TTY deben llamar al 711. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días festivos, puede dejar un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

Por escrito:
Buckeye Health Plan-My Care Ohio
Appeals and Grievance-Medicare Operations
7700 Forsyth Blvd
Saint Louis, MO 63105

Como servicio de cortesía, puede utilizar el formulario del plan que se encuentra a continuación o en el Capítulo 9 de su Manual del afiliado para presentar su reclamación/queja.

Formulario de reclamaciones (PDF) - Próximamente

Si tiene preguntas sobre el proceso o el estado, puede comunicarse con Servicios para Afiliados al 1-866-549-8289 (los usuarios de TTY deben llamar al 711). Su proveedor puede comunicarse con nosotros al 1-866-296-8731 si tiene preguntas relacionadas con quejas y apelaciones.

Para obtener ayuda con reclamaciones, quejas y solicitudes de información, también puede comunicarse con los CMS llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o TTY 1-877-486-2048. Las llamadas a este número son gratuitas, las 24 horas del día, los 7 días de la semana o en línea en https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.