Apelaciones y quejas

Important Information About Your Appeal Rights

There are 2 kinds of appeals:

Standard Appeal – An appeal is the process to review a decision you may not like. The negative decision is called a coverage determination. If you do not like the choice we have made, you have the right to make an appeal. We will review our decision and let you know what we decide. You will get a written answer on a standard appeal 15 calendar days after we hear your appeal (7 days for appeals related to medications). However, if you or your provider ask for more time or if we need to gather more information, we may take up to 14 more calendar days. If we take the extra days to make a decision, we will send you a letter that explains why we need more time. We can’t take the extra days for a Part B or Part D prescription drug appeal.

If you had to pay for services and want to be paid back, you can ask us. If your appeal is to pay you back, we will tell you in writing. We will tell you in 60 calendar days.

Fast Appeal - You will get an answer within 72 hours after we get your appeal. However, if you or your provider asks for more time, or if we need to gather more information, we may take up to 14 more calendar days. If we take extra days to make the decision, we will send a letter that explains why we need to take more time. We can’t take extra time to make a decision if your appeal is for a Medicare Part B or Part D prescription drug.

You can ask for a fast appeal if you or your doctor think your health could be in danger.

If your doctor asks for a fast appeal, you will get one.

If you want a fast appeal but your doctor did not ask, we may not approve it. If we don’t give you a fast appeal, we’ll give you an answer within 15 days (or 7 days for drug appeals).

How to ask for an appeal with Buckeye

Step 1: 

To ask for an appeal you have to tell us. It can be from you, your representative, or your doctor. Your appeal must be requested within 60 calendar days of the decision you are appealing and the request must include:

• Your name
• Address
• Member number
• Reasons for appealing
• Other information that shows why you need the item or service. Call your doctor if you need this information. The timeframe to submit additional information for an expedited appeal is limited due to the short timeframe to process your appeal:

You can ask to see the medical records and other documents we used to make our decision before or during the appeal. At no cost to you, you can also ask for a copy of the guidelines we used to make our decision.

Step 2:

Write, mail, FAX, deliver your appeal or call us.

For Standard or Expedited (Fast) Appeals:

• Member Appeal Form Part C (PDF) Coming Soon
• Part D Appeal (Redetermination) Form

Part C (and Part B Drugs) Appeals:
Buckeye Health Plan - MyCare Ohio
Appeals & Grievances
Medicare Operations
7700 Forsyth Blvd
St. Louis, MO 63105

Phone: 1-866-549-8289 (TTY: 711)
FAX: 1-844-273-2671

Part D Appeals:

Buckeye Health Plan - MyCare Ohio
Medicare Part D Appeals
P.O. Box 31383
Tampa, FL 33631-3383

Phone: 1-866-549-8289 (TTY: 711)
Fax: 1-866-388-1766

If you ask for an appeal and we continue to deny your request for a service or payment of a Medicare-covered service, we will send you a written decision and forward your case to the Medicare Independent Review Entity (IRE). If the IRE denies your request, the written decision will explain if you have additional appeal rights.

If you ask for an appeal and we choose to deny your request for a Medicaid service or payment of a service, we’ll send you a written appeal denial notice. This notice is called the Notice of Appeal Decision. It will explain the Level 2 External Appeal process for Medicaid services. This process involves a review by an independent organization that is not connected to the plan. You must exhaust the plan’s Level 1 Internal Appeals process prior to filing for review through the Ohio Department of Medicaid, Bureau of State Hearings.  

State Hearing

You also have the right to ask for a state hearing with the Ohio Department of Medicaid, Bureau of State Hearings. Anytime you receive a Notice of Appeal Decision about a drug or medical service, the letter will include information about how you can file for a state hearing with the Ohio Department of Medicaid – fill out the state hearing form and mail it to State Hearings. You can also fax your hearing request to 1-614-728-9574. You can request a hearing within 120 days of the date on the initial denial letter/state hearing rights notice.

How to get a total number of Grievances, Appeals and Exceptions filed with Buckeye:

To obtain a total number of Buckeye grievances, appeals and exceptions, please call Member Services at 1-866-549-8289 (TTY: 711). Hours are from 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. On weekends and on holidays, you may be asked to leave a message. Your call will be returned within the next business day.

For process or status questions, you can call Member Service number at 1-866-549-8289. Hours are from 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. On weekends and on holidays, you may be asked to leave a message. Your call will be returned within the next business day. TTY users call 711.

How do non-contracted providers file a claim appeal?  

In accordance with the requirements established by the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), non-contracted providers have Medicare appeal rights. Medicare appeal rights apply to any claim for which we have denied payment.

• All requests for payment appeals must include a completed and signed “Waiver of Liability” (WOL) statement.
• The appeals process cannot begin until a completed and signed WOL is received.
• Requests for appeals that do not include a WOL, or for which a WOL is not received within the required timeframes, will be issued a Notice of Dismissal of Appeal Request.
• Requests for payment appeals must be filed within 60 days of the explanation of payment (EOP).
• A copy of the EOP and any other supporting documentation (such as medical records when applicable) must be submitted with the appeal request.
• We will make a decision regarding the appeal within 60 days from the date the appeal request was received with the completed Waiver of Liability.

Non-Contracted Provider Appeal Requests should be submitted, with the completed WOL, to the following address:

Buckeye Health Plan - MyCare Ohio
Attn: Provider Appeals
P. O. Box 3060
Farmington, MO 63640 

What is a grievance?

A grievance is a complaint about anything other than benefits, coverage, or payment. You would file a grievance if you had any type of problem with the quality of your medical care, waiting times, or the customer service you receive. You would also file a grievance if you did not think we had responded quickly enough to your request for coverage determination or organization determination, or to your appeal. Buckeye will respond to your grievance orally or in writing as fast as your situation requires, but no later than:

• 2 business days for complaints related to accessing care
• 30 calendar days for all other complaints

Filing a grievance

You or your appointed representative can file a grievance by:

Calling:
Buckeye Member Services at 1-866-549-8289, TTY users call 711. Hours are 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. After hours, on weekends and on holidays, you may be asked to leave a message. Your call will be returned within the next business day.

Writing:
Buckeye Health Plan-My Care Ohio
Appeals and Grievance-Medicare Operations
7700 Forsyth Blvd
Saint Louis, MO 63105

As a courtesy, you can utilize the plan form located below or in Chapter 9 of your Member Handbook to file your complaint/grievance.

Complaint Form (PDF)

For process or status questions, you can contact us at 1-866-549-8289 (TTY users call 711). Your provider can contact us at 1-866-296-8731 for questions related to grievances and appeals.

For help with complaints, grievances, and information requests, you can also contact CMS by calling 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) or TTY 1-877-486-2048. Calls to this number are free, 24 hours a day, 7 days a week or going online to https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Información importante sobre sus derechos de apelación

Hay dos tipos de apelaciones:

Apelación estándar: una apelación es el proceso de revisión de una decisión que no fue satisfactoria para usted. La decisión negativa se denomina determinación de cobertura. Si no está satisfecho con nuestra decisión, tiene el derecho de presentar una apelación. Revisaremos nuestra decisión y le dejaremos saber lo que decidamos al respecto. Recibirá una respuesta por escrito a la apelación estándar en un plazo de 15 días calendario desde que recibimos su apelación (7 días para apelaciones relacionadas con medicamentos). No obstante, si usted o su proveedor solicitan más tiempo o si nosotros necesitamos recopilar más información, podríamos tardar hasta 14 días calendario adicionales. Si nos tomamos días adicionales para tomar una decisión, le enviaremos una carta para explicarle por qué necesitamos más tiempo. No podemos tomarnos días adicionales para apelaciones de medicamentos recetados de la Parte B o la Parte D.

Si tuvo que pagar servicios y quiere un reembolso, puede solicitárnoslo. Si su apelación es para obtener un reembolso, le haremos saber nuestra decisión por escrito. Le informaremos en 60 días calendario.

Apelación rápida: recibirá una respuesta dentro de un plazo de 72 horas desde que recibimos su apelación. No obstante, si usted o su proveedor solicitan más tiempo o si nosotros necesitamos recopilar más información, podríamos tardar hasta 14 días calendario adicionales. Si nos tomamos días adicionales para tomar la decisión, le enviaremos una carta para explicarle por qué necesitamos tomarnos más tiempo. No podemos tomarnos más tiempo para tomar una decisión si su apelación es por un medicamento recetado de la Parte B o la Parte D de Medicare.

Puede solicitar una apelación rápida si usted o su médico considera que su salud podría estar en peligro.

Si su médico solicita una apelación rápida, la honraremos.

Si usted quiere una apelación rápida pero su médico no la solicitó, es posible que no la aprobemos. Si no honramos una apelación rápida, le responderemos en un plazo de 15 días (o 7 días para apelaciones de medicamentos recetados).

Cómo solicitar una apelación ante Buckeye

Paso 1 :

Debe comunicarse con nosotros si desea presentar una apelación. Usted, su representante o su médico pueden presentarla. Debe solicitar la apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la decisión que está apelando y la solicitud debe incluir:

• Su nombre
• Su dirección
• Número de afiliado
• Motivos de la apelación
• Otra información que demuestre por qué usted necesita el artículo o servicio. Comuníquese con su médico si necesita esta información.

Puede solicitar ver los registros médicos y otros documentos que utilizamos para tomar nuestra decisión antes o durante la apelación. También puede solicitar una copia de las pautas que utilizamos para tomar nuestra decisión sin costo alguno para usted.

Paso 2:

Puede presentar su apelación por escrito por correo postal, correo electrónico, fax o entrega en persona o bien por teléfono.

Para apelaciones estándar o aceleradas (rápidas):

• Formulario de apelación de la Parte C para afiliados (PDF) - Próximamente
• Formulario de apelación de la Parte D (redeterminación)

Apelaciones de la Parte C (y medicamentos de la Parte B):
Buckeye Health Plan - MyCare Ohio
Apelaciones y quejas
Operaciones de Medicare
7700 Forsyth Blvd
St. Louis, MO 63105

Teléfono: 1-866-549-8289 (TTY: 711)
Fax: 1-844-273-2671

Apelaciones de la Parte D:

Buckeye Health Plan - MyCare Ohio
Apelaciones de Medicare Parte D
P.O. Box 31383
Tampa, FL 33631-3383

Teléfono: 1-866-549-8289 (TTY: 711)
Fax: 1-866-388-1766

Si solicita una apelación y decidimos denegar su solicitud de un servicio de Medicaid o el pago de un servicio, le enviaremos un aviso de denegación de apelación por escrito. Este aviso se denomina Aviso de decisión de apelación. Explicará el proceso de apelación externa de nivel 2 para los servicios de Medicaid. Este proceso implica una revisión por parte de una organización independiente que no está relacionada con el plan. Debe completar el proceso de apelaciones internas de nivel 1 del plan antes de presentar la solicitud para su revisión a través de la Oficina de Audiencias Estatales del Departamento de Medicaid de Ohio.  

Audiencia estatal

También tiene derecho a solicitar una audiencia estatal ante la Oficina de Audiencias Estatales del Departamento de Medicaid de Ohio. Cada vez que reciba un Aviso de decisión de apelación sobre un medicamento o servicio médico, la carta incluirá información sobre cómo puede solicitar una audiencia estatal ante el Departamento de Medicaid de Ohio; complete el formulario de audiencia estatal y envíelo por correo a Audiencias estatales. También puede solicitar la audiencia por fax al 1-614-728-9574. Puede solicitar una audiencia en un plazo de 120 días desde la fecha que se indica en la carta de denegación inicial o el aviso de derecho a una audiencia estatal.

Cómo obtener la cantidad total de quejas, apelaciones y excepciones presentadas ante Buckeye:

Para obtener la cantidad total de quejas, apelaciones y excepciones de Buckeye, llame a Servicios para Afiliados al 1-866-549-8289 (TTY: 711). El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los fines de semana y los feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

Para preguntas sobre el proceso o el estado, puede comunicarse con Servicios para Afiliados al 1-866-549-8289. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Los fines de semana y los feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

¿Cómo presentan los proveedores no contratados una apelación a una reclamación? 

Según los requisitos establecidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS), los proveedores no contratados tiene derechos de apelación de Medicare. Los derechos de apelación de Medicare aplican a cualquier queja para la que hayamos negado el pago.

• Todas las solicitudes de apelación de pago deben incluir una declaración de “Exención de responsabilidad” (Waiver of Liability, WOL) completada y firmada.
• El proceso de apelación no puede comenzar hasta que se haya recibido una WOL completada y firmada.
• Se emitirá un Aviso de rechazo de solicitud de apelación para las solicitudes de apelación que no incluyan una WOL, o para los que no se haya recibido una WOL dentro de los marcos de tiempo requeridos.
• Las solicitudes de apelaciones de pago deben presentarse dentro de los 60 días posteriores a la explicación de pago (explanation of payment, EOP).
• Se debe presentar con la solicitud de apelación una copia de la EOP y cualquier otro documento de apoyo (como registros médicos cuando aplique).
• Tomaremos una decisión respecto a la apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha de recepción de la solicitud de apelación con la Exención de responsabilidad completa.

Las solicitudes de apelación de proveedor no contratado deberán enviarse, junto con la WOL completada, a la siguiente dirección:

Buckeye Health Plan - MyCare Ohio
Attn: Apelaciones de proveedores
P.O. Box 3060
Farmington, MO 63640 

¿Qué es una queja?

Una queja es una reclamación sobre cualquier asunto que no sean beneficios, cobertura o pago. Usted puede presentar una queja si tiene algún tipo de problema con la calidad de su atención médica, con los tiempos de espera o con la atención al cliente que recibe. También puede presentar una queja si piensa que no respondimos con suficiente rapidez a su solicitud de determinación de cobertura o determinación de la organización, o a su apelación. Buckeye responderá a su queja verbalmente o por escrito tan rápido como su situación lo requiera, pero no después de:

• 2 días hábiles para reclamaciones relacionadas con el acceso a la atención
• 30 días calendario para todas las demás reclamaciones

Cómo presentar una queja

Para presentar una queja, usted o su representante designado puede:

Por teléfono:
Servicios para Afiliados de Buckeye al 1-866-549-8289, los usuarios de TTY deben llamar al 711. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días festivos, puede dejar un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

Por escrito:
Buckeye Health Plan-My Care Ohio
Appeals and Grievance-Medicare Operations
7700 Forsyth Blvd
Saint Louis, MO 63105

Como servicio de cortesía, puede utilizar el formulario del plan que se encuentra a continuación o en el Capítulo 9 de su Manual del afiliado para presentar su reclamación/queja.

Formulario de reclamaciones (PDF) - Próximamente

Si tiene preguntas sobre el proceso o el estado, puede comunicarse con Servicios para Afiliados al 1-866-549-8289 (los usuarios de TTY deben llamar al 711). Su proveedor puede comunicarse con nosotros al 1-866-296-8731 si tiene preguntas relacionadas con quejas y apelaciones.

Para obtener ayuda con reclamaciones, quejas y solicitudes de información, también puede comunicarse con los CMS llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o TTY 1-877-486-2048. Las llamadas a este número son gratuitas, las 24 horas del día, los 7 días de la semana o en línea en https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.