Apelaciones de la Parte C

Part C Appeals - What is an Appeal?

An appeal is a way for you to ask us to change a decision we made about your coverage. Making an appeal means trying to get the medical coverage you want.

Making an Appeal

You must make your appeal request within 60 days from the date on the written notice we sent to tell you our answer to your request for an organization determination. If you miss this deadline and have a good reason for missing it, we may give you more time to make your appeal.

If you would like to file an appeal, please call Member Services at 1-866-549-8289. Hours are from De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.. After hours, on weekends and on federal holidays, you may be asked to leave a message. Your call will be returned within the next business day. TTY users call 711.

You may also fax your written appeal to 1-844-273-2671 or mail it to this address:

Buckeye Health Plan - MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan)

Buckeye Health Plan - MyCare Ohio
Appeals and Grievances
Medicare Operations
7700 Forsyth Blvd
Saint Louis, MO 63105

Please include the following:

• Your name
• Your address and phone number
• Your Member ID number
• Your reason for appeal

If you do not agree with our final choice, you can appeal to the State under its Fair Hearings system within thirty (30) days after the date on our written notice.

If you are appealing a service that is only covered by Ohio Medicaid and want your benefits to continue during the appeal, you will need to send your appeal within 10 days after you get the Notice of Adverse Action.

Please keep one copy of the fair hearing request for your information.

If you have questions, please call Member Services at 1-866-549-8289. Hours are from De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.. After hours, on weekends and on federal holidays, you may be asked to leave a message. Your call will be returned within the next business day. TTY users call 711.

Appeal Form (PDF)

How do non-contracted providers file a claim appeal?  

In accordance with the requirements established by the Centers for Medicare and Ohio Medicaid Services (CMS), non-contracted providers have Medicare appeal rights. Medicare appeal rights apply to any claim for which we have denied payment.

• All requests for payment appeals must include a completed and signed "Waiver of Liability" (WOL) statement.
• The appeals process cannot begin until a completed and signed WOL is received. Requests for appeals that do not include a WOL, or for which a WOL is not received within the requested time, will be issued a Notice of Dismissal of Appeal Request.
• Requests for payment appeals must be filed within 60 days of the explanation of payment (EOP).
• A copy of the EOP and any other proof (such as medical records when applicable) must be sent with the appeal request.
• We will make a decision regarding the appeal within 60 days from the date the appeal request was received with the completed Waiver of Liability.

Non-Contracted Provider Appeal Requests should be sent, with the completed WOL, to the following address:

Buckeye Health Plan - MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan)
Attn: Appeals and Grievance- Medicare Operations
7700 Forsyth Blvd.
St. Louis, MO 63105 

Apelaciones de la Parte C: ¿Qué es una apelación?

Una apelación es una forma en la que usted nos pide que cambiemos una decisión que hemos tomado con respecto a su cobertura. Presentar una apelación significa intentar obtener la cobertura médica que desea.

Cómo presentar una apelación

Debe presentar su solicitud de apelación en el transcurso de los 60 días posteriores a la fecha que se indica en el aviso escrito que le enviemos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de la organización. Si deja pasar la fecha límite y tiene un buen motivo que lo justifique, podemos concederle más tiempo para presentar la apelación.

Si desea presentar una apelación, llame a Servicios para Afiliados al 1-866-549-8289. El horario es de De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días feriados nacionales, es posible que le pidan dejar un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

También puede enviar su apelación escrita por fax a 1-844-273-2671 o por correo postal a esta dirección:

Buckeye Health Plan - MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan)

Buckeye Health Plan - MyCare Ohio
Apelaciones y quejas
Operaciones de Medicare
7700 Forsyth Blvd
Saint Louis, MO 63105

Incluya lo siguiente:

• Su nombre
• Su dirección y número telefónico
• Su número de identificación de afiliado
• Motivo de la apelación

Si no está de acuerdo con nuestra decisión final, puede apelar ante el estado en virtud de su sistema de audiencias imparciales dentro de los treinta (30) días posteriores a la fecha que figura en nuestro aviso escrito.

Si apela a un servicio que solo está cubierto por Ohio Medicaid y desea que sus beneficios continúen durante la apelación, deberá enviar su apelación dentro de los 10 días posteriores a recibir el Aviso de acción adversa.

Conserve una copia de la solicitud de audiencia imparcial para su información.

Si tiene preguntas, puede llamar a Servicios para Afiliados al 1-866-549-8289. El horario es de De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días feriados nacionales, es posible que le pidan dejar un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Formulario de apelación (PDF) - Próximamente

¿Cómo presentan los proveedores no contratados una apelación a una reclamación? 

Según los requisitos establecidos por los Centros de Servicios de Medicare y Ohio Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS), los proveedores no contratados tienen derechos de apelación de Medicare. Los derechos de apelación de Medicare aplican a cualquier queja para la que hayamos negado el pago.

• Todas las solicitudes de apelación de pago deben incluir una declaración de "Exención de responsabilidad" (Waiver of Liability, WOL) completada y firmada.
• El proceso de apelación no puede comenzar hasta que se haya recibido una WOL completada y firmada. Se emitirá un Aviso de rechazo de solicitud de apelación para las solicitudes de apelación que no incluyan una WOL, o para las que no se haya recibido una WOL dentro del tiempo requerido.
• Las solicitudes de apelaciones de pago deben presentarse dentro de los 60 días posteriores a la explicación de pago (explanation of payment, EOP).
• Se debe presentar con la solicitud de apelación una copia de la EOP y cualquier otra prueba (como registros médicos cuando corresponda).
• Tomaremos una decisión respecto a la apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha de recepción de la solicitud de apelación con la Exención de responsabilidad completa.

Las solicitudes de apelación de proveedores no contratados deberán enviarse, junto con la WOL completada, a la siguiente dirección:

Buckeye Health Plan - MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan)
Attn: Appeals and Grievance- Medicare Operations
7700 Forsyth Blvd.
St. Louis, MO  63105