Apelaciones de la Parte C

Apelaciones de la Parte C: ¿Qué es una apelación?

Una apelación es una forma en la que usted nos pide que cambiemos una decisión que hemos tomado con respecto a su cobertura. Presentar una apelación significa intentar obtener la cobertura médica que desea.

Cómo presentar una apelación

Debe presentar su solicitud de apelación en el transcurso de los 60 días posteriores a la fecha que se indica en el aviso escrito que le enviemos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de la organización. Si deja pasar la fecha límite y tiene un buen motivo que lo justifique, podemos concederle más tiempo para presentar la apelación.

Si desea presentar una apelación, llame a Servicios para Afiliados al 1-866-549-8289. El horario es de De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días feriados nacionales, es posible que le pidan dejar un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

También puede enviar su apelación escrita por fax a 1-844-273-2671 o por correo postal a esta dirección:

Buckeye Health Plan - MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan)

Buckeye Health Plan - MyCare Ohio
Apelaciones y quejas
Operaciones de Medicare
7700 Forsyth Blvd
Saint Louis, MO 63105

Incluya lo siguiente:

• Su nombre
• Su dirección y número telefónico
• Su número de identificación de afiliado
• Motivo de la apelación

Si no está de acuerdo con nuestra decisión final, puede apelar ante el estado en virtud de su sistema de audiencias imparciales dentro de los treinta (30) días posteriores a la fecha que figura en nuestro aviso escrito.

Si apela a un servicio que solo está cubierto por Ohio Medicaid y desea que sus beneficios continúen durante la apelación, deberá enviar su apelación dentro de los 10 días posteriores a recibir el Aviso de acción adversa.

Conserve una copia de la solicitud de audiencia imparcial para su información.

Si tiene preguntas, puede llamar a Servicios para Afiliados al 1-866-549-8289. El horario es de De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días feriados nacionales, es posible que le pidan dejar un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Formulario de apelación (PDF) - Próximamente

¿Cómo presentan los proveedores no contratados una apelación a una reclamación? 

Según los requisitos establecidos por los Centros de Servicios de Medicare y Ohio Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS), los proveedores no contratados tienen derechos de apelación de Medicare. Los derechos de apelación de Medicare aplican a cualquier queja para la que hayamos negado el pago.

• Todas las solicitudes de apelación de pago deben incluir una declaración de "Exención de responsabilidad" (Waiver of Liability, WOL) completada y firmada.
• El proceso de apelación no puede comenzar hasta que se haya recibido una WOL completada y firmada. Se emitirá un Aviso de rechazo de solicitud de apelación para las solicitudes de apelación que no incluyan una WOL, o para las que no se haya recibido una WOL dentro del tiempo requerido.
• Las solicitudes de apelaciones de pago deben presentarse dentro de los 60 días posteriores a la explicación de pago (explanation of payment, EOP).
• Se debe presentar con la solicitud de apelación una copia de la EOP y cualquier otra prueba (como registros médicos cuando corresponda).
• Tomaremos una decisión respecto a la apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha de recepción de la solicitud de apelación con la Exención de responsabilidad completa.

Las solicitudes de apelación de proveedores no contratados deberán enviarse, junto con la WOL completada, a la siguiente dirección:

Buckeye Health Plan - MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan)
Attn: Appeals and Grievance- Medicare Operations
7700 Forsyth Blvd.
St. Louis, MO  63105