Autorización previa (Parte C)
¿Qué es la autorización previa?
Una “autorización previa” significa que debe obtener la aprobación de Buckeye Health Plan - MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) antes de poder obtener un servicio o medicamento específico, o de poder acudir a un proveedor fuera de la red. Es posible que Buckeye Health Plan - MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) no cubra el medicamento si no obtiene la aprobación. Si necesita atención de urgencia o emergencia, o servicios de diálisis fuera del área de servicio, no necesita obtener aprobación previa.
¿Qué servicios requieren autorización previa?
Para obtener una lista de los servicios que requieren autorización previa, comuníquese con Buckeye Health Plan - MyCare Ohio al 1-866-246-4359 (TTY: 711).
Para recibir servicios fuera de la red, debe obtener autorización previa. No necesita autorización previa en casos de emergencia. Tampoco necesita autorización previa para recibir atención de urgencia o diálisis fuera de su área de cobertura.
¿Cuál es el proceso para obtener una autorización previa?
Puede obtener una autorización previa llamando a Buckeye Health Plan – MyCare Ohio al 1-866-246-4359 (TTY: 711).
Los proveedores deben enviar las autorizaciones previas a través del portal web, por teléfono o por fax.
Se le informará si aprobamos el servicio en un plazo de 72 horas después de que recibamos su solicitud. Esto se conoce como una “decisión rápida” (acelerada).
El resto de las solicitudes se responderán, a más tardar, en un plazo de 14 días calendario.
Si consideramos que su salud está en peligro, aceleraremos el procesamiento de su solicitud.
Le indicaremos nuestra decisión por escrito o por teléfono. En caso de emergencia, no necesita una autorización previa.
Una autorización previa no es una promesa de pago. El plan tiene el derecho de evaluar si el servicio responde a una necesidad médica después de que usted lo haya recibido. El afiliado debe cumplir con los requisitos de elegibilidad para recibir el servicio. Algunos servicios tienen limitaciones. Algunos beneficios tienen exclusiones.
Información importante sobre sus derechos de apelación
Hay dos tipos de apelaciones:
Apelación estándar: una apelación es el proceso de revisión de una decisión que no fue satisfactoria para usted. La decisión negativa se llama “determinación de cobertura”. Si no está satisfecho con nuestra decisión, tiene el derecho de presentar una apelación. Revisaremos nuestra decisión y le dejaremos saber lo que decidamos al respecto. Recibirá una respuesta por escrito a la apelación estándar en un plazo de 15 días calendario desde que recibimos su apelación (7 días para apelaciones relacionadas con medicamentos).
Si tuvo que pagar servicios y quiere un reembolso, puede solicitárnoslo. Si su apelación es para obtener un reembolso, le haremos saber nuestra decisión por escrito. Le informaremos en 15 días calendario.
Apelación rápida: recibirá una respuesta dentro de un plazo de 72 horas desde que recibimos su apelación.
Puede solicitar una apelación rápida si usted o su médico considera que su salud podría estar en peligro.
Si su médico solicita una apelación rápida, la honraremos.
Si usted desea una apelación rápida, pero su médico no la solicitó, es posible que no la aprobemos. Si no honramos una apelación rápida, le responderemos en un plazo de 15 días (o 7 días para apelaciones de medicamentos recetados).
Cómo solicitar una apelación ante Buckeye
Paso 1 :
Debe comunicarse con nosotros si desea presentar una apelación. Usted, su representante o su médico pueden presentarla. Su solicitud de apelación debe incluir:
- Su nombre
- Su dirección
- Número de afiliado
- Motivos de la apelación
- Otra información que demuestre por qué usted necesita el artículo o servicio. Comuníquese con su médico si necesita esta información.
Puede solicitar ver los registros médicos y otros documentos que utilizamos para tomar nuestra decisión antes o durante la apelación. También puede solicitar una copia de las pautas que utilizamos para tomar nuestra decisión sin costo alguno para usted.
Paso 2:
Puede presentar su apelación por escrito por correo postal, correo electrónico, fax o entrega en persona o bien por teléfono.
Para una apelación estándar:
Buckeye Health Plan
ATTN: Operaciones de Medicare
7700 Forsyth Blvd
St. Louis, MO 63105
Teléfono: 1-866-549-8289 (TTY: 711)
Fax: 1-844-273-2671
Si solicita una apelación por teléfono, le enviaremos una carta para confirmar lo que nos dijo.
Para una apelación rápida:
Teléfono: 1-866-549-8289 (TTY: 711)
Fax: 1-844-273-2671